ZOOM個別相談申込み

銀河学院ZOOM個別相談のお申し込みは、こちらのページで受け付けております。
下記のフォームに入力して【内容を確認する】ボタンをクリックしてください。
お名前、ご住所、希望される時間は必ずご記入ください。

下記の内容で問題なければ【送信する】ボタンをクリックしてください。

児童・生徒氏名 *
児童・生徒よみがな *
性別 *
保護者氏名 *
郵便番号 *
ご住所 *
電話番号
学校名
何年生ですか?
個別相談を希望する日時
希望日(受付可能日:月~金) *
希望時間(10:00~16:00)*
※上記以外の日時を希望される方はご連絡ください。
塾名 (※塾に通われている方。教室名もご記入ください)

E-mailアドレス *


メールアドレスを必ずご記入ください。
聞きたい内容やご質問があればご記入ください

個人情報の取り扱いについて ※ を必ずお読みください。
※確認メール(自動送信)が5分以内に届かなかった場合はメールアドレスをご確認の上、もう一度お申し込みください。

  

上へ戻る